Они вынуждены терпеть адские муки. Ночами метаться по кровати, молить об очередном обезболивающем уколе, чтобы, провалившись в сон на несколько часов, снова проснуться от боли. Они неизлечимо больны. У некоторых - последняя стадия онкологии, у некоторых - врожденные патологии… Спасти их нельзя, но облегчить страдания можно. Во всем мире так и делают в специализированных центрах на сотни коек. Называются эти центры хосписами. У нас они тоже есть, но помочь там могут лишь небольшому проценту пациентов. Почему? Мы попробовали разобраться в этом вопросе.

 

Только заметили

 

По подсчетам экспертов Ассоциации паллиативной и хосписной помощи, опирающимся на данные государственного комитета статистики Украины, на протяжении последних пяти лет количество умерших в Украине составляет около 800 тысяч человек в год. Принимая во внимание рекомендации Всемирной организации здравоохранения, в поддерживающей помощи в Украине ежегодно нуждаются не менее 500 000 человек в конце жизни, а также почти два миллиона членов их семей. Но, к стыду нашему, о паллиативной помощи в Украине заговорили лишь в последние полтора-два года. 

С 1 января 2012 года вступил в силу закон Украины «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении по усовершенствованию оказания медицинской помощи», в котором уже есть раздел о развитии паллиативной помощи неизлечимо больным. Речь идет об ограниченном прогнозе срока жизни, как правило, 6-12 месяцев. Такой уход за пациентом необходим, когда возможности радикального лечения ограничены или исчерпаны. 

 

На данный момент в Украине работают десять хосписов и более 20 паллиативных отделений на базе разных медицинских учреждений. Вроде бы немало, но если вспомнить статистику, оказывается, что этого не достаточно. В Донецкой области функционируют 115 паллиативных коек: в Донецке - 30 (на базе городской больницы № 21); в Горловке - 30 (на базе городской больницы № 3); в Дружковке - 10 (на базе городской больницы № 2); в Старобешевском районе - 20 (на базе городской больницы г. Комсомольское). Кроме того, есть отделение интенсивного сестринского ухода на десять коек (онкологических) в Донецком областном протитвоопухолевом центре, а на базе психо-инфекционного отделения для ВИЧ-инфицированных в Донецкой психоневрологической больнице №2 выделены 15 паллиативных мест для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Для сравнения: Донецкой области нужно приблизительно 350 паллиативных коек, а 8 тысяч пациентов нуждаются в помощи на дому.

 

Судя по всему, расширения подобных стационаров пока не предвидится, поскольку в Украине до сих пор не утверждена стратегия по оказанию паллиативной помощи, существуют проблемы и с обезболиванием, и с социально-психологическим сопровождением.

 

Менеджер программы «Общественное здоровье» Международного Фонда «Відродження» Ксения Шаповал рассказала нам, что многие годы в Украине остро стоит вопрос удовлетворения потребности в адекватном обезболивании. «Из общего количества таких пациентов только 15-20% имеют более или менее удовлетворительное обезболивание, - подчеркнула она. - И мы в первую очередь говорим о доступе пациентов к эффективному обезболиванию, о праве человека на жизнь без боли, где бы он ни находился - в стационаре, дома, в городе или селе».

 

Заведующая семейной амбулаторией №3 Центра первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) №5 Макеевки Татьяна Трускало объяснила: «Пациенту, который попадает на амбулаторное обслуживание, мы назначаем обезболивающие препараты в той дозировке, которую изначально рекомендует онколог и окончательно определяет комиссия лечебного учреждения по назначению наркотиков, на период до десяти дней». Все это так, но комиссия иной раз заседает слишком долго. По словам председателя правления благотворительной организации «Ангел милосердия» Натальи Трифоновой, которая с 2008 г. активно занимается уходом и поддержкой паллиативных больных, процедура принятия решения комиссией о назначении наркотических анальгетиков длится иногда два-три дня. «А кто думает о том, как пациент мучается все это время? И второй момент: морфин, введенный внутримышечно, действует четыре часа. То, что пациенту сделают укол в восемь утра, а потом только в пять вечера - по большому счету ничего не решает, даже если введут двойную дозу. Все равно такой интервал времени никто не выдерживает…» - отметила она. 

 

Чтобы боль не вернулась

 

Помочь в этом вопросе может лишь законодательство, а именно - направление новой стратегии политики Украины в сфере оборота наркотических средств. Ксения Шаповал подтвердила, что приоритетным является доступ пациентов к препаратам против боли. «Это позволит врачам выписывать рецепты на таблетированный морфин аналогично рецептам на трамадол в таблетках на специальных рецептурных бланках. Согласно действующему законодательству Украины, в разработке которого участвовали и органы прокуратуры и управление по борьбе с незаконным оборотом наркотиков (приказ Министерства здравоохранения Украины № 360), врач может выписать запас опиоидных анальгетиков на бланке с пометкой «паллиативный пациент» сроком на 10-15 дней. Медицинское учреждение может закупать и таблетированные, и инъекционные формы морфина, не дожидаясь начала следующего года, когда утверждается бюджет больницы. В этом проявляются дефекты закупок и планирования в отдельных лечебных учреждениях», - рассказала Ксения Шаповал.

 

К слову, в мировой практике активно используются также наркотические препараты в виде пластырей и сиропов. Но они довольно дорогие, да и большинство врачей не имеют опыта их назначения, особенно в сочетании с другими обезболивающими препаратами, поэтому в настоящее время они практически исчезли из наших аптек.

 

Донецкая область в этом плане пошла дальше остальных. На базе Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького разработан и успешно используется способ обезболивания, заслуживающий особого внимания. Он научно обоснован, запатентован и утвержден Минздравом Украины. 

 

Это метод эпидурального химического нейролизиса, основанный на установке в эпидуральное пространство тончайшего катетера с последующим введением анестетиков и перекиси водорода. Параллельно проводится холодовое орошение спинного мозга физиологическим раствором. «Механизм обезболивания заключается в уменьшении проведения болевых импульсов по чувствительным нервным волокнам, изменяющимся из-за роста опухолевых клеток. Постановка такого катетера (длительность его нахождения от 3 месяцев до 3,5 лет) рассчитана на то, что человек может жить, адекватно обезболивая себя сам или при помощи родственников, годами», - рассказал автор разработки, заведующий отделением интенсивной терапии и гипербарической оксигенации Донецкого областного противоопухолевого центра, врач-анестезиолог Виктор Исаев. Но не каждый врач решится поставить катетер - для этого нужна снайперская точность. 

 

Заботиться некому 

 

С детскими хосписами в Украине ситуация и вовсе плачевная. Первый в Украине детский хоспис появился в Ивано-Франковской области только в 2013 году. По словам специалистов, дети, состояние здоровья которых расценивается как тяжелое, находятся в реанимационных отделениях или отдельных палатах стационаров детских больниц, остальные годами страдают дома, где за ними ухаживают родители. Особенно незавидна участь детей с врожденными дефектами и патологиями, которые находятся в домах малютки и детских домах. О них, к сожалению, некому позаботиться и некому помочь…

Онкологическая (лечебно-диагностическая) помощь детям нашего региона оказывается в отделениях онкогематологии Института неотложной и восстановительной хирургии (ИНВХ), хирургическом отделении Донецкой областной детской больницы, нейрохирургическом стационаре ДОКТМО, однако паллиативный уход там не обеспечивают. «Поместить неизлечимо больного ребенка в отделение паллиативного ухода, где лежат взрослые, нельзя, - комментирует проблему детский областной онколог Игорь Иноземцев. - Дело в том, что структура детской и взрослой смертности абсолютно разная, и принципы оказания паллиативной помощи взрослым неприменимы к маленьким пациентам»…

 

По международным стандартам, на миллион жителей необходимо 100 хосписных коек (четыре хосписа по 25-30 коек), то есть, например, в Донецкой области их должно быть в четыре раза больше, чем на данный момент. Общественные организации из сил выбиваются, но закрыть вопрос не в состоянии. Так, БО «Ангел милосердия» внедряет пилотный проект по организации работы выездной мультидисциплинарной бригады на базе Центров первичной медико-санитарной помощи № 7 и № 8 в Куйбышевском районе Донецка. «В течение 2013 года мы отработаем механизм компонента «хоспис дома», просчитаем затраты на организацию такого сервиса и передадим результаты проекта городскому управлению здравоохранения, - комментирует Н. Трифонова. - Но как и когда эта модель будет применена в лечебных учреждениях Донецка и Донецкой области, сказать трудно, так как нет необходимой нормативно-правой базы и финансирования».

Чтобы данный механизм работал, нужна поддержка государства, а для этого, считают эксперты, на чиновников нужно «надавить». Одним из вариантов решения проблемы может быть также создание межведомственной рабочей группы. Хотя вряд ли семья тяжелобольного человека, живущая в состоянии горя в течение месяцев, а то и лет, захочет куда-то стучаться и чего-то просить. В пограничном состоянии сложно такими делами заниматься. Так что придется либо кому-то другому разрывать этот замкнутый круг, либо и дальше жить, стараясь не замечать и не видеть…